آیا آرامش به سراغ شما آمده است؟

1. آیا ناخن‌هایتان‌ را می‌جوید؟

1- بلی

2- خیر

3- گاهی‌ اوقات‌

2. آیا تاکنون‌، به‌ منظور آرامش‌ یافتن‌، به‌ سراغ‌یک‌ حمام‌ داغ‌ طولانی‌ مدت‌ رفته‌اید؟

1- نه‌، فقط به‌ قصد تمیزی‌ به‌ سراغ‌ حمام‌ می‌روم‌

2- بله‌، چون‌ یک‌ حمام‌ داغ‌ طولانی‌، بهترین‌ شیوه‌برای‌ در کردن‌ خستگی‌ و آرامش‌ یافتن‌ محسوب‌می‌شود

3- گاهی‌ اوقات‌

3. زمانی‌ که‌ دردی‌ به‌ سراغ‌ تان‌ می‌آید که‌تاکنون‌ آن‌ را تجربه‌ نکرده‌اید، آیا آن‌ را فورا نشانه‌ یک‌بیماری‌ خطرناک‌ در نظر می‌گیرید؟

1- بله‌ و تا زمانی‌ که‌ درد رفع‌ نگردد، نگرانی‌ یک‌لحظه‌ هم‌ دست‌ از سرم‌ بر نمی‌دارد

2- راستش‌ نه‌، ولی‌ اگر درد ادامه‌ پیدا کند، به‌پزشک‌ مراجعه‌ می‌کنم‌ تا علت‌ مشخص‌ شود

3- گاهی‌ اوقات‌

4. آیا تا به‌ حال‌ به‌ علت‌ این‌ که‌ افکار درهم‌ برهم‌و زیادی‌ در سر داشته‌اید، دچار بی‌خوابی‌ شده‌اید؟

1- بله‌، به‌ وفور

2- خیلی‌ به‌ ندرت‌ و در مواقع‌ خاص‌

3- گاهی‌ اوقات‌

5. هر چند وقت‌ یکبار، در ارتباط با عملی‌ که‌انجام‌ داده‌اید، احساس‌ گناه‌ و عذاب‌ وجدان‌ به‌ سراغ‌تان‌ آمده‌ است‌؟

1- به‌ وفور و به‌ دفعات‌

2- خیلی‌ به‌ ندرت‌ یا هرگز

3- گاه‌ و بیگاه‌

6. آیا بیش‌ از حد معمول‌، فکر و خیال‌ می‌کنید؟

1- بله‌، به‌ وفور

2- گاهی‌ اوقات‌، ولی‌ نه‌ خیلی‌ زیاد

3- بله‌، گاهی‌ اوقات‌

7. آیا تاکنون‌ صبح‌ هنگام‌ در حالی‌ از خواب‌برخاسته‌اید که‌ افکار نگران‌ کننده‌ در سر داشته‌باشید؟

1- بله‌

2- خیلی‌ به‌ ندرت‌

3- خیلی‌ کم‌

8. هر چند وقت‌ یک‌ بار، با آرامش‌ کامل‌ به‌تماشای‌ فیلمی‌ از تلویزیون‌ می‌پردازید؟

کمتر از هر دو هفته‌ یک‌ بار

1- به‌ طور متوسط بیش‌ از یک‌ مرتبه‌ در هفته‌

2- دست‌ کم‌ به‌ طور متوسط هفته‌ای‌ یک‌ مرتبه‌

9. زمانی‌ که‌ در سفر هستید، آیا فکر و ذهن‌ تان‌را به‌ کلی‌ دور از مسایل‌ کاریتان‌ سوق‌ می‌دهید؟

1- نه‌، چون‌ آنقدر گرفتار و پرمشغله‌ هستم‌ که‌ نمی‌توانم‌ مسایل‌کاریم‌ را به‌ کلی‌ به‌ دست‌ فراموشی‌بسپارم‌

2- بله‌

3- سعی‌ دارم‌، ولی‌ این‌ طور مسایل‌همیشه‌ در گوشه‌ای‌ از ذهنم‌ جا دارند

10. در مجموع‌، از بخت‌ و اقبالتان‌در زندگی‌ راضی‌ هستید؟

1- راستش‌ را بخواهید نه‌

2- بله‌

3 دلم‌ می‌خواهد راضی‌ باشم‌، ولی‌اوضاع‌ می‌توانستند بهتر از اینها باشند

11. آیا سعی‌ دارید، هر شب‌ ساعت‌ خواب‌مشخصی‌ داشته‌ باشید؟

1- خیر، چون‌ آن‌ چنان‌ گرفتارم‌ و فکر و خیال‌دارم‌ که‌ ساعت‌ خواب‌ هر شبم‌ به‌ نحو محسوسی‌ تغییرمی‌کند

2- بله‌، معمولا همیشه‌ اطمینان‌ حاصل‌ می‌کنم‌ که‌رأس‌ ساعت‌ مشخصی‌ بخوابم‌ تا نیازم‌ برطرف‌ شود وصبح‌ روز بعد سرحال‌ و با نشاط باشم‌

3- سعی‌ دارم‌، ولی‌ گاهی‌ اوقات‌ موفقیتی‌ حاصل‌نمی‌کنم‌

12. با وجود این‌ که‌ مشغله‌ زیادی‌ دارید، تصمیم‌ می‌گیرید در خانه‌ بمانید و به‌ تماشای‌ مسابقه بپردازید. آیا در هنگام‌تماشای‌ آن‌ مسابقه‌، از این‌ بابت‌ که‌ کارهای‌ مهم‌ تان‌ راپشت‌ گوش‌ انداخته‌اید، احساس‌ گناه‌ و عذاب‌ وجدان‌به‌ سراغ‌ تان‌ می‌آید؟

1- بله‌، آنقدر که‌ در لذت‌ بردنم‌ از تماشای‌ آن‌مسابقه‌ تداخل‌ ایجاد می‌کند

2- خیر، اصلا احساس‌ گناه‌ نمی‌کنم‌

3- تا حدی‌ بله‌، ولی‌ به‌ هر حال‌ مستحق‌ این‌استراحت‌ هستم‌ و می‌دانم‌ که‌ بعدا در فرصتی‌ مناسب‌کارم‌ را به‌ نحو احسن‌ انجام‌ می‌دهم‌

13. آیا تا به‌ حال‌ به‌ شیوه‌ای‌ از آرامش‌ درمانی‌مثل‌ طب‌ سوزنی‌ یا عطر درمانی‌ اندیشیده‌اید؟

1- بلی

2- خیر

3- خیر، ولی‌ شاید در آینده‌ در این‌ زمینه‌ بیشتربه‌ بررسی‌ بپردازیم‌

14. سر و صدا تا چه‌ حد کفری‌ و عصبانی‌تان‌می‌کند؟

1- به‌ شدت‌، در واقع‌ گاهی‌ اوقات‌ اعصابم‌ به‌ هم‌می‌ریزد و مو به‌ تنم‌ راست‌ می‌شود

2- خیلی‌ به‌ ندرت‌ باعث‌ آزارم‌ می‌شود، ولی‌ در کل‌اهمیتی‌ به‌ آن‌ نمی‌دهم‌

3- گاهی‌ اوقات‌ در هنگام‌ شنیدن‌ سر و صدا، ازکوره‌ به‌ در می‌روم‌

15. آیا اکثر اوقات‌ در حال‌ عجله‌ کاری‌ هستید؟

1- بله‌، اکثر اوقات‌

2- نه‌ خیلی‌ زیاد

3- گاه‌ و بیگاه‌

16. آیا در موقعیت‌ها و شرایط تنش‌ زا، بغض‌ راه‌گلویتان‌ را می‌بندد؟

1- بلی

2- شاید، ولی‌ تا آن‌ حد نبوده‌ که‌ به‌ راحتی‌متوجه‌اش‌ شوم‌

3- در موارد خیلی‌ نادر این‌ حالت‌ را تجربه‌ کرده‌ام‌

17. آیا گاهی‌ اوقات‌ فشار کاریتان‌ غیر قابل‌ تحمل‌می‌شود؟

1- بلی

2- خیر

3- گاهی‌ اوقات‌

18. آیا نسبت‌ به‌ آینده‌ خوش‌ بین‌ هستید؟

1- خیر، چون‌ همیشه‌ نگران‌ آینده‌ هستم‌

2- بله‌، خوش‌ بین‌ هستم‌

3- نظر خاصی‌ در این‌ باره‌ ندارم‌ و پیرو این‌ ضرب‌المثل‌ هستم‌: هر چه‌ پیش‌ آید، خوش‌ آید!

19. به‌ نظر شما، حضور در کلاس‌های‌ یوگا، به‌حالتان‌ مفید است‌؟

1- اگر وقت‌ کافی‌ داشته‌ باشم‌، فکر خوبی‌ است‌

2- نه‌، تصور نمی‌کنم‌

3- این‌ کلاس‌ها چه‌ فایده‌ای‌ دارند؟

20. در مقایسه‌ با یک‌ شخص‌ متوسط و معتدل‌،چقدر می‌خندید و لبخند می‌زنید؟

1- کمتر از معمول‌

2- بیشتر از معمول‌

3- در حد متوسط

21. هر چند وقت‌ یک‌ بار، مسأله‌ای‌ برایتان‌ پیش‌می‌آید که‌ تا آخر روز فکرتان‌ را به‌ خودش‌ اختصاص‌می‌دهد؟

1- به‌ وفور

2- خیلی‌ به‌ ندرت‌ و یا هرگز

3- فقط گاه‌ و بیگاه‌

22. آیا تا به‌ حال‌ کسی‌ به‌ شما گفته‌ که‌خونسردیتان‌ را حفظ کنید؟

1- بله‌، به‌ دفعات‌

2- خیر

3- بله‌، در برخی‌ از شرایط

23. آیا تاکنون‌ به‌ بیماری‌ مبتلا شده‌اید که‌ دررابطه‌ با فشار روحی‌ و استرس‌ تشخیص‌ داده‌ شده‌باشد؟

1- بلی

2- خیر

3- نه‌، ولی‌ خیلی‌ هم‌ به‌ خودم‌ اطمینان‌ ندارم‌ که‌بگویم‌ هرگز این‌ اتفاق‌ برایم‌ نمی‌افتد

24. هر چند وقت‌ یکبار به‌ علت‌ فشارهای‌ روحی‌،زندگی‌ عاطفی‌تان‌ دچار مشکل‌ می‌شود؟

1- بیشتر از حالت‌ طبیعی‌

2- هرگز

3- گاهی‌ اوقات‌

25. هر چند وقت‌ یک‌ بار، به‌ این‌ علت‌ که‌ از فرطخجالت‌ سرخ‌ شده‌اید، به‌ ستوه‌ آمده‌اید؟

1- بیشتر از حالت‌ طبیعی‌

2- خیلی‌ به‌ ندرت‌ یا هرگز

3- گاهی‌ اوقا